La Sindrome di Moschcowitz, o Porpora Trombotica Trombocitopenica, è una malattia rara classicamente caratterizzata dalla triade trombocitopenia, anemia emolitica microangiopatica (vedi dopo), trombosi microvascolari e disturbi neuro-psichici; spesso si associano febbre ed interessamento renale.
È stata descritta per la prima volta da Moschcowitz nel 1925.
EPIDEMIOLOGIA
È una malattia rara con una incidenza stimata tra 2 e 4 casi per milione; il sesso femminile è colpito con maggiore frequenza; l’età maggiormente colpita è tra i 20 e i 50 anni.
EZIOLOGIA E PATOGENESI
L’eziologia non è conosciuta con esattezza, ma poiché si è riscontrato l’insorgere della patologia in concomitanza di malattie virali o autoimmuni, si ritiene che si debba riconoscere un fattore scatenante non specifico in soggetti con una particolare predisposizione genetica.
Ed in effetti parecchi studi hanno identificato specifiche alterazioni genetiche che portano al deficit di una proteina chiamata ADAMTS 13. Quest’ultima è una metalloproteasi, che interviene nella suddivisione del fattore di Von Willebrand in subunità più piccole e meno efficienti, il cui deficit provoca una maggiore aggregabilità piastrinica in caso di danno endoteliale (lo strato di cellule che riveste i vasi sanguigni). Il risultato, in caso di danno endoteliale, è quindi l’esaltazione della capacità di aggregazione piastrinica con formazione di microtrombi diffusi nel microcircolo, tipica di questa malattia.
Sono state descritte forme acquisite, provocate dalla formazione di autoanticorpi contro la proteina ADAMTS 13, e forme congenite in cui il deficit della funzione della proteina è provocato da una o più alterazioni del gene codificante che si trova nel cromosoma 9q34.
SINTOMATOLOGIA E FORME CLINICHE
Il quadro clinico della sindrome è piuttosto composito e la presentazione, al di la di caratteristiche comuni, può variare.
La piastrinopenia, spesso severa con valori anche molto al di sotto di 50.000 u/ml, è provocata dal consumo persistente di piastrine per la continua formazione di trombi diffusi nel microcircolo di tutti gli organi, è causa di emorragie cutanee (porpora), ma può provocare quadri emorragici più severi, anche cerebrali.
La formazione di trombi diffusi al microcircolo non risparmia praticamente nessun organo, quindi può essere presente:
- un quadro clinico neurologico la cui gravità è variabile (da semplici parestesie fino a quello dell’ictus);
- dolore addominale acuto (microinfarti e/o ischemie parenchimali);
- dolori toracici e articolari;
- interessamento renale (oliguria, ematuria, iperazotemia, etc).
Ma praticamente ogni organo o distretto corporeo può essere interessato da lesioni ischemiche e/o emorragiche, compreso il cuore.
L’anemia è una costante ed è provocata dalla ridotta sopravvivenza dei globuli rossi traumatizzati durante il loro passaggio attraverso i piccoli vasi parzialmente trombizzati, quindi è un’anemia “emolitica” da rottura dei globuli rossi, ed è “microangiopatica”, perché provocata da una patologia dei piccoli vasi sanguigni.
Tipico a questo proposito è la presenza nel sangue periferico di un aumento dei frammenti di globuli rossi la cui produzione è eccessivamente veloce rispetto alle capacità di rimozione dal circolo da parte della milza; il frequente subittero, se non il vero e proprio ittero, sono correlati ai prodotti di degradazione dell’emoglobina non rimossi dal circolo con sufficiente rapidità.
Frequenti sono la febbre e l’epato-splenomegalia
DIAGNOSI DELLA SINDROME DI MOSCHCOWITZ
La diagnosi viene fatta sulla scorta del quadro clinico associato a piastrinopenia, anemia con schistociti maggiori del 10% nel sangue periferico (per schistociti si intendono frammenti di globuli rossi), test di Coombs negativo.
Sono state proposte anche varie tecniche per la ricerca di anticorpi contro la proteina ADAMTS 13 o per la misurazione della sua attività, ma non sono disponibili con facilità e il loro uso ancora non è sufficientemente standardizzato.
TERAPIA E PROGNOSI
Non curata è una sindrome che conduce al decesso dell’ammalato nel 75% dei casi entro 2-3 mesi, se curata quasi nel 90% dei casi guarisce, ma sono possibili le recidive.
Poiché c’è una fondamentale componente autoanticorpale, l’uso di cortisonico in alte dosi è entrato nell’uso con buoni risultati, ma sono stati utilizzati con buona efficacia anche altri immunosoppressori, come il rituximab.
La terapia di scelta comunque è la Plasmaferesi, una tecnica che consiste nella rimozione del plasma sanguigno del paziente tramite una procedura chiamata aferesi e sua sostituzione con plasma di donatori. Il razionale della terapia, che in passato veniva effettuata con ottimi risultati ma senza la comprensione del meccanismo terapeutico, è la sostituzione della proteina ADAMTS 13 difettosa con quella “sana” del plasma del donatore e la rimozione degli autoanticorpi anti-ADAMTS 13.
Poco usati sono l’acido acetilsalicilico e il dipiridamolo (come antiaggreganti).
Altra procedura terapeutica utilizzata, in qualche caso con efficacia descritta notevole, è la splenectomia, forse perché viene a mancare una fonte di produzione di autoanticorpi.
Essenziale è la terapia di supporto, quindi emotrasfusioni se necessarie, sostegno della diuresi, fino all’emodialisi, terapia cardiologica se necessaria, etc.
In Europa, a partire dal 2018, è in commercio il farmaco Cablivi, contenente l’anticorpo monoclonale Caplacizumab, immesso in commercio con questa indicazione:
Cablivi è indicato negli adulti e negli adolescenti di età uguale a 12 anni o maggiore con peso corporeo di almeno 40 kg per il trattamento degli episodi di porpora trombotica trombocitopenica (PTT) acquisita, in associazione a plasmaferesi (plasma exchange, PE) e immunosoppressione.
Il Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto, l’RCP di Cablivi, può essere scaricato dal sito dell’EMA da QUESTO link, tenendo presente che si tratta di un documento ad uso “del professionista sanitario”, la cui lettura quindi non è indicata per il pubblico non tecnicamente preparato.
Sempre dal sito dell’EMA può essere scaricato da QUI anche un documento di sintesi del Cablivi (Caplacizumab) ad uso del pubblico.
Altre risorse sulla Sindrome di Moschcowitz:
Italiano
http://malattierare.regione.veneto.it/cerca_it/dettaglio.php?lang=ita&id=1520
Inglese
http://en.wikipedia.org/wiki/Thrombotic_thrombocytopenic_purpura
Associazione Nazionale Porpora Trombotica Trombocitopenica (ANPTT)
Questo link conduce ad una pagina di ricerca su PubMed della sindrome:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed?term=moschcowitz%20syndrome
Testi consigliati:
Principi di medicina interna 20 ed. Copertina rigida – 11 gennaio 2021 di Harrison
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Dott. Salvatore Nicolosi
Medico di Medicina Generale convenzionato con il S.S.N.